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　　2015年5月15日，咸阳淳化县境内发生一起特别重大道路交通事故，造成35人死亡、11人受伤，直接经济损失2300余万元。

　　5月16日，国务院批准成立了“5·15”特别重大道路交通事故调查组，经调查认定，咸阳“5·15”特别重大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

　　一年过去了，陕西省党委政府严肃追责，司法机关依法查处。目前相关单位34名官员分别受到行政降级或党纪、政纪处分。10多人因涉嫌重大责任事故罪，被刑事拘留或逮捕;人因涉嫌滥用职权罪被判刑;人因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关依法提起公诉;3人因涉嫌玩忽职守罪，检察机关正在审查起诉中。

　　以此为鉴，亡羊补牢。这起责任事故背后暴露出的人、车、路、监管等方面的问题，值得相关部门和工作人员去认真深思和汲取……

　　春天的西安，阳光明媚，万物复苏，草长莺飞，到处都充满勃勃生机。家住西安市大明宫附近的陶大爷和老伴没有像往常一样出现在广场舞的队列中，老两口这天要去春游;西安市回民街的杜大爷这天也没有出现在基本上每天要去的羊肉泡馍馆，老伴也给他报了名，他们也要去旅游;西安城北的公安局家属院楼下，刚刚退休的警察姚栓锁，这天也没有像往日那样在楼下修剪花木，老伴说他辛辛苦苦干了一辈子警察，现在退休了，要好好享受生活，所以，他和老伴也要去春游……

　　1.大巴车冲下山崖

　　2015年5月14日，一大早，老人们匆匆忙忙来到陕西省体育场，这里停放了共4辆大巴车，要载着报名参加春游的193名老人，去西安城北约150公里外的淳化县仲山大峡谷春游。4辆大巴车每个座位上都贴着要去春游人的姓名，于是，他们对号入座。没有人能知道，他们这次旅程是怎样的命运。

　　这次春游是由西安依诺相伴生活馆组织的，每人收取198元，包含吃、住、门票、交通等费用，行程共两天。约7时20分，4辆大巴车由六村堡高速入口进入福银高速、咸旬高速去往淳化县。

　　这天上午约9时许，4辆大客车到达淳化县的仲山森林公园，依诺相伴生活馆即组织大家前往景区游览。这里景色宜人，让人陶醉。只可惜在这里停留不到3个小时，依诺相伴生活馆的工作人员就催促大家离开景区。因为他们组织老人出来的真正目的并不是旅游，而是推销保健品。14日下午至15日上午，依诺相伴生活馆安排的全是与保健产品相关的促销活动。

　　2015年5月15日，天气：多云，12—26度，微风。

　　下午15时许，4辆大巴车从仲山森林公园出发返回西安，其中由王钢驾驶的陕B23938号大客车排在最后一辆。15时27分，当该车行驶至淳卜路1公里450米下坡左转弯处时，车辆失控由道路右侧冲出路面，越过路外侧绿化台并向右侧翻滑下落差32米的山崖，造成35人死亡、11人受伤。

　　姚栓锁等三位老人这一去再也没有回来。

　　2.省市县全力救援

　　2015年5月15日下午，事故发生后，时任陕西省省长娄勤俭紧急赶赴咸阳市看望慰问伤员，指导医疗救治等工作，并现场召开紧急会议部署伤员救治和事故善后工作。要求全力抢救伤员，不惜一切代价把伤亡降到最低。同时要深刻吸取教训、落实责任、严格制度、采取措施，切实加强道路交通安全监管，严防重特大事故发生。公安部副部长黄明率工作组连夜赶赴淳化，查看事故现场，看望慰问受伤住院人员，并召开会议对事故原因调查和善后处理工作进行部署。

　　5月16日上午，省委、省政府召开专题会议，学习贯彻国务院领导同志重要批示精神，听取淳化“5·15”特大交通事故情况汇报，部署救治伤者和善后处置等工作。会议要求，调配省级医院知名专家和先进设备开展救治工作，全力以赴抢救受伤人员，积极配合国务院事故调查组，认真调查事故发生原因。

　　3.事故惊动国务院

　　事故发生后，党中央、国务院高度重视，国务院副总理马凯，国务委员杨晶、郭声琨、王勇等领导同志先后作出重要批示。

　　5月16日，国务院批准成立了由国家安全监管总局、公安部、监察部、交通运输部、国家质检总局、国家旅游局以及陕西省人民政府等有关部门和单位负责同志组成的国务院陕西咸阳“5·15”特别重大道路交通事故调查组，开展事故调查工作。

　　同日，最高人民检察院派员赶赴淳化县“5·15”特大交通事故现场，介入调查工作，并会同陕西省、咸阳、西安、铜川市及淳化县、碑林区检察院等四级检察机关成立了检察调查专案组，严查事故所涉渎职等职务犯罪。

　　国务院调查组最终认定事故直接原因是由王钢驾驶制动系统技术状况严重不良的大客车，行经下陡坡、连续急弯路段时，因制动力不足造成车速过快，行至发生事故的急弯路段时达到59公里/小时，在离心力作用下出现侧滑，失控冲出路面翻坠下山崖。

　　客车坠崖后车头猛烈撞击地面，冲击力造成乘客向前翻倒，由于客车座椅与车身连接强度不足，事故发生时70%的座椅发生脱落，砸压车内乘客，进一步加重了事故伤亡后果。

　　因此，国务院事故调查组认定“5·15”特别重大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

　　4.依诺公司非法经营一年多无人查究

　　今年3月中旬，记者在调查采访中获知，地址设在西安市新城区尚朴路北长巷一家酒店内的依诺相伴生活馆，由甘肃天水女子张海燕和咸阳女子张萌合伙开设经营，张海燕为第一负责人，张萌为第二负责人。依诺相伴生活馆并没有在所在地西安市新城区注册登记，也没有取得旅行社经营资质，组织旅游属于非法经营。

　　在此之前，张海燕在西安市雁塔区注册成立了陕西依诺汇仁生物科技有限公司，张萌在西安市碑林区注册了西安相伴商贸有限公司，2014年初两人协商后将两个公司合并合作经营，取名依诺相伴生活馆。2014年初开始营业以来，多次组织针对老年人的旅游活动，主要是借机推销保健产品。2015年5月15日，依诺相伴生活馆以答谢会之名组织老年游客前往淳化旅游，实为借机推销阿胶产品，造成了特大交通事故的发生。

　　在这次特大交通事故中，西安市工商局新城分局未及时查处依诺相伴生活馆非法经营行为，在集中开展查处取缔无照经营综合治理专项行动中，也没有发现依诺相伴生活馆的非法无照经营行为，工作督促检查不到位;西安市旅游部门对旅游市场安全监管不到位，西安市旅游市场稽查队对新城区旅游局的日常工作督促指导不力，组织开展旅游市场“打非治违”工作不力;西安市新城区旅游局对于利用旅游手段开展商品促销的非法违规问题认识不到位，未能提前采取有效措施及时发现依诺相伴生活馆的非法旅游经营活动也是造成这次重大责任事故的主要原因之一。

　　5.事故车辆非法运营4年多未被查扣

　　事故大客车为京通牌大型普通客车，车号为陕B23938，核载47人、事发时实载46人。据记者调查，该车于2003年9月1日出厂，2003年11月3日在北京市公安局公安交通管理局车辆管理所注册登记，使用性质为出租客运。登记所有人为长安区人梁利峰，2011年1月20日，梁利峰妻子的侄子袁武辉以8万元价格购买了这辆车，将该车转入铜川市公安局交警支队车辆管理所，使用性质由营运转为非营运，强制报废期为2015年11月3日。

　　2014年4月24日，袁武辉又以2.8万元价格将该车转让给灞桥区人师东安，私下签订了买卖协议，但未办理正规交易和过户手续。2014年7月，师东安私自为该车更换了发动机总成，为确保车辆通过年检，师东安在2015年5月5日找到车托刘保社，支付费用让其代为办理车辆检验，登记所有人为梁利峰。经查，该车无道路客运资质，事发时为非法营运。

　　陕B23938号大客车为“营转非”车辆，转入铜川后并未办理道路客运资质，但袁武辉一直用该车从事非法包车营运，跑车路线集中在西安市及周边地区。2014年4月，师东安购买了该车,也长期在西安市及周边地区从事非法包车营运。据记者调查，从2011年1月到2015年5月期间，这辆车一直从事非法营运，但一直未被相关部门查扣。

　　铜川市公安局交警支队存在履行车辆查验职责不到位问题，西安市交通运输管理处履行查处非法营运大客车工作职责不到位，开展全市道路运输市场“打非治违”工作不力。西安市交通运输管理处稽查支队对各区县运管机构运政稽查队伍的指导协调和监督检查不到位，对非法营运的大客车查处不力。

　　6.500元塞给车托审验不合格神奇逆转

　　经记者调查，2015年5月5日，事故车辆陕B23938号大客车，在铜川鹏瑞交通设施工程有限公司进行机动车安全技术性能检验过程中，车主师东安塞给车托刘保社500元让其代办检验。外检员对发动机等必检项目漏检、少检，竟没有发现事故车辆发动机号与注册登记信息不一致的问题。

　　随后在驻车制动检验中，当第一次驻车制动检验不合格后，在第二次复检时，引车员与车主、车托商议后，采用弄虚作假方式，拔掉了尾灯线，用踩脚刹的方式通过驻车制动检验，并顺利获得检验合格证明，为事故发生埋下了隐患。审验10天后，这辆车因制动力严重不足，酿成了特大惨祸。

　　铜川市质量技术监督局对机动车检验机构监督检查不到位，未按照要求加大对检验机构检验过程的监督检查力度;对鹏瑞公司检测项目漏检、少检问题失察;未将对检测机构加强监督管理的有关文件转发至鹏瑞公司所在地的铜川市质量技术监督局王益分局。铜川市交警支队车管所对查验员培训教育不到位，对查验员工作监督管理不到位，查验员未按照要求对检验合格证明进行审核，部分查验员资质过期;对检测机构现场抽查、巡回检查不到位，未发现检验机构检测项目漏检、少检问题。铜川市交警支队对车管所培训教育不到位、监督管理不到位，是造成事故的又一主要原因。

　　7.该罚3万至10万并扣车只罚3千放行

　　2015年4月20日上午9点，陕B23938号大客车行驶在临潼区斜口收费站附近时，时任临潼区交通运输管理站稽查三中队队长的韩小锋带领稽查三中队队员孙小军、张刚、李凯，将该车拦停履行检查，发现该车没有道路运输经营许可证，属于非法营运。随后，韩小锋的同事庞某替车主说情，要求不要扣车，并让其朋友焦某代车主前去接受处理。

　　韩小锋允诺后，与孙小军商议，将处罚数额确定为3000元，同时要求张刚制作法律文书，张刚也未对此提出异议，制作了询问笔录和行政处罚决定书。按照相关规定，非法营运必须暂扣车辆，罚款3万至10万元。而韩小锋、孙小军、张刚滥用职权，既未作出责令违法车辆停止营运的决定并暂扣车辆，又擅自降低处罚标准，并在处罚后放行，放纵该车继续非法营运，25天后，就发生了特大事故。

　　5月15日，陕B23938号大客车在淳化发生特大交通事故后，韩小锋、张刚又联系焦某补充制作了虚假行政处罚法律文书，隐瞒了违法处罚事故车辆的事实。

　　2015年5月30日，西安市临潼区交通运输管理站稽查三中队队长韩小锋，运政管理员孙小军、张刚，因涉嫌滥用职权罪，被检察机关立案侦查随后批捕并依法提起公诉，12月29日，法院作出一审判决，认定三名被告人犯滥用职权罪，分别判处三至四年有期徒刑。2016年2月17日，二审法院已维持原判。

　　西安市临潼区交通运输局执法行为不规范、不严格。淳化县交通运输局未能及时发现并查处大客车在淳化县境内的非法营运，“打非治违”工作不力。

　　8.公路施工违反要求擅自取消防撞墙

　　5月5日，记者再次来到淳化县事故路段淳卜路，看到该路已加装了防撞墙、防护栏，“陡坡”、“起伏路面”、“向右急转弯”、“限速40公里”、“限速20公里”等警告标志十分醒目。

　　该公路系县道三级公路，由淳化县城通往卜家村，全长33.96公里，设计速度30公里/小时。据了解，该公路始建于上世纪70年代，2007年4月经陕西省发改委批准立项进行改建。2008年10月14日经咸阳市交通工程质量监督站组织验收后，交付淳化县农村公路管理站养护运营。2012年，淳化县交通运输局按照咸阳市交通运输局要求，组织对淳卜路实施了文明示范路改造与养护。

　　但按照淳卜路2007年改建工程设计文件，1公里365米至1公里460米应设置钢筋混凝土城垛式防撞墙，但施工时并未实施，也未通过规定程序进行设计变更。

　　因而咸阳市交通运输局违反公路工程质量管理相关规定，对淳卜路改建工程验收及质量监督工作履职不到位，违规组织淳卜路改建工程验收工作，在设计文件中安全防护设施等工程项目未建设的情况下，出具《淳化县城关至卜家公路改建工程竣工验收鉴定书》。咸阳市交通工程质量监督站对淳卜路改建工程质量监督不到位，未发现建设施工违反设计要求、安全防护设施缺失的问题。淳化县交通运输局违反公路工程质量管理相关规定，在事故路段改建过程中未按设计文件设置安全防护设施。

　　淳化县交通运输局作为2007年淳卜路改建工程的建设单位，在项目招投标时未将已批复设计文件中的安全防护设施等项目工程纳入招标范围，也未通过规定程序进行设计变更，在包括安全防护设施等工程项目未按设计施工的情况下，申请项目整体竣工验收，造成淳卜路安全防护设施缺失，从而加剧了事故的发生和伤亡人数的增加。

　　9.虚假材料骗取资质最终酿成惨祸

　　铜川鹏瑞交通设施工程有限公司为一家民营企业，成立于2011年8月25日，法人代表为铜川人张小平，实际控制人为公司总经理高琦，以前只做交通设施工程项目。

　　2015年3月，鹏瑞公司见审车行业有利可图，便申请获得陕西省质量技术监督局颁发的机动车安全技术检验机构检验资格许可证。2015年3月18日，获得省质监局颁发的计量认证资质认定证书。2015年4月14日，与铜川市公安局交警支队机动车监管信息平台联网，正式开展机动车安全技术检验业务。

　　记者今年4月底在调查采访中获知，鹏瑞公司在申请机动车检验资质时，向审查单位提供的授权签字人学历存在造假，并提供虚假的职称资料，采取欺上瞒下手段骗取了资质，且存在不具备相应资质的人员从事大客车引车的问题。因而在开业一个月之后，所检车辆就酿成了惨祸的发生。

　　铜川市质监局对检验机构监督检查规定、标准不熟悉，在鹏瑞公司资质申请时未按照要求对申请备案材料审核，未发现鹏瑞公司引车员不具备相应资质从事大客车引车的问题，负有不可推卸的责任。

　　10.追责后的反思

　　追责，是为了最大程度地尊重生命、珍惜生命、敬畏生命;追责，是为了汲取教训、引以为诫、亡羊补牢。

　　在本次事故中，相关单位的34名领导干部受到行政降级或党纪、政纪处分。10多人先后因涉嫌重大责任事故罪，被刑事拘留或逮捕。临潼区交通运输管理站稽查三中队队长韩小锋，运政管理员孙小军、张刚，因涉嫌滥用职权罪已被判刑，鹏瑞公司经理高琦、鹏瑞公司授权签字的质量负责人赵公文、鹏瑞公司检测科长、质量监督员范万涛等5人，因涉嫌玩忽职守罪，已被铜川检察机关依法提起公诉，法院正在审理之中。咸阳市交通工程质量监督站站长何鹏远、副站长程文博、淳化县交通运输局工作人员齐述芳等3人，已被咸阳检察机关审查起诉。

　　那么多的职能部门为什么就管不住一辆大客车?多个部门监管怎么就能容忍一家推销保健品的公司经营旅游业务?汽车制动系统不合格塞上钱怎么就合格了呢?既然有处罚标准运政执法部门为什么不按标准处罚扣车?公路改造擅自变更设计为什么还能通过验收?虚假材料是如何骗过审查把关人员取得资质的?

　　采访中，一位“5·15”事故罹难者家属说，“如此多的职能部门工作不力，监管缺失，渎职失察应该说是造成这次重大事故的主要原因。试想如果有一个部门尽职尽责，严格依法办事，这起重大交通事故也许就不会发生，就不会有35个无辜的亡灵。”

　　这些问题都值得相关部门和工作人员认真思考和深刻反省。

　　记者调查发现，在“5·15”事故中，依诺相伴生活馆共租用了4辆大客车，分别为西安籍1辆、铜川籍1辆、咸阳籍2辆，均为“营转非”车辆，不具备道路客运资质。而从2014年1月1日至2015年5月15日期间，上述4辆大客车在西安市共有一千余次通行记录。目前，西安市“营转非”大客车保有量约占全省总数的60%以上，存在极大安全隐患。

　　亡羊补牢，为时未晚。相关职能部门要以对党和人民高度负责的精神，以此为鉴，引以为诫，牢固树立安全生产责任意识，严格落实安全生产责任制，一刻也不要忘记自己肩上的责任，不要让延安“8·26”、咸阳“5·15”特别重大道路交通事故的悲剧重演。（编辑：崔宝）